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Viene sempre identificata con la "pulizia", eseguita dalle igieniste dentali mediante strumenti ultrasonici o manuali e ha lo scopo di rimuovere la placca e il tartaro dalle superfici dei denti.
L'igienista inoltre si occupa anche della motivazione all'igiene, cioè di far capire ai pazienti l'importanza dell'igiene orale, istruirli adeguatamente alla pulizia domiciliare con lo spazzolino (manuale o elettrico), filo interdentale e scovolini e inserire il paziente in un programma di mantenimento della salute orale con cicli di richiami di igiene professionale ad intervalli variabili, a seconda delle sue caratteristiche e necessità.
Infine, mette in atto tutte le procedure al fine di prevenire carie e problemi gengivali come la fluoroprofilassi, la sigillatura dei solchi, ecc... e segnala all'odontoiatra ogni lesione sospetta che merita un approfondimento diagnostico.
Una regolare adesione ai richiami di igiene professionale permette una DIAGNOSI TEMPESTIVA di ogni problema di salute orale, favorendo trattamenti semplici e limitando o addirittura evitando quelli più complessi e costosi

è la disciplina che si occupa della cura delle carie e della ricostruzione MINIINVASIVA di parti mancanti dei denti, di loro anomalie e della forma. Viene eseguita rigorosamente previo isolamento dei denti con la diga di gomma, presidio fondamentale per ottenere l’adesione dei materiali da ricostruzione moderni quali i compositi, materiali estetici e atossici. L’uso della diga di gomma è necessario anche durante la rimozione delle vecchie otturazioni in amalgama.
La carie del dente è una lesione dei tessuti duri dentali conseguente alla fermentazione acida di zuccheri della dieta ad opera di alcuni batteri presenti nel “biofilm” (un tempo noto come placca batterica) che naturalmente colonizza la superficie dei denti. Oggi è noto che il biofilm diventa “cariogeno” a causa della rottura di un equilibrio sulla superficie del dente dovuta ad un intenso e frequente apporto di carboidrati semplici fermentabili durante l’arco della giornata. La moderna prevenzione della carie quindi non passa solo attraverso alle indispensabili manovre di igiene orale ma anche alla indicazione di come cambiare i comportamenti alimentari sbagliati.
La DIAGNOSI TEMPESTIVA di carie evita che la lesione si amplifichi costringendo alla devitalizzazione del dente e a restauri più complessi, oppure anche all’estrazione del dente.

È la branca che si occupa delle malattie dell’ “endodonto”, cioè della parte più interna del dente dove è contenuta la polpa dentaria, formata da cellule, vasi e nervi, che ha la funzione di mantenerne la vitalità e la sensibilità.
L’endodonto ha poche riserve di “autodifesa” e le attua quando uno stimolo è poco intenso e limitato nel tempo (iperemia pulpare e pulpite reversibile).
Viceversa quando lo stimolo lesivo, quasi sempre una carie profonda o un trauma dentale, supera una certa intensità e durata, la reazione infiammatoria o “pulpite” diventa irreversibile e la polpa può progressivamente andare incontro a “necrosi” cioè a degenerazione di cellule, vasi e nervi.
iI sintomo tipico dell'insulto pulpare è il DOLORE, che a seconda del danno può essere solo legato a stimoli esterni (freddo, caldo, dolce) come nel caso dell’ IPERSENSIBILITÀ PULPARE, oppure spontaneo e molto intenso, pulsante, diffuso ad altre parti del viso ed accentuato da stimoli come il freddo nel caso di una PULPITE IRREVERSIBILE, o infine nella NECROSI PULPARE, il dente sarà insensibile agli stimoli esterni perché “morto” ma sarà dolente e ben localizzato alla compressione come durante la masticazione.
La terapia dei problemi endodontici prevede l’isolamento del dente con la diga di gomma, l’asportazione del contenuto della polpa dentaria ammalata, la sagomatura dei canali radicolari con strumenti manuali e rotanti allo scopo di disinfettare l’interno e provvedere alla loro otturazione con una gomma termoplastica chiamata guttaperca.
Obiettivo della terapia endodontica è quella di RECUPERARE l’elemento dentale, evitandone l’estrazione e consentendone il pieno recupero attraverso la sua ricostruzione e/o protesizzazione.
Le terapie endodontiche possono essere eseguite anche in quei denti che, già trattati endodonticamente in precedenza, abbiamo mostrato a distanza di tempo complicazioni, come ad esempio un granuloma riacutizzato. Più raramente, un dente già devitalizzato e non “ritrattabile” per via normale (ortograda), può essere comunque curato con tecniche di endodonzia chirurgica (retrograda)

È la disciplina che si occupa del “parodonto” ossia dei tessuti e delle strutture che circondano il dente e lo supportano.
Questi sono la gengiva, il legamento parodontale e l’osso alveolare.
Il parodonto può essere compromesso, in modo più o meno grave e in zone più o meno ampie della dentatura per numerosi motivi: tra questi la “malattia parodontale” è la causa più frequente.
Questa è una malattia progressiva e “multifattoriale” dove cioè più fattori concorrono assieme a determinarne la sua severità, estensione e progressione: specifici batteri del biofilm orale, ridotte capacità difensive su base genetica, fattori come il diabete o comportamentali, in primis il fumo di sigaretta e la scarsa igiene orale.
Nelle fasi precocissime può manifestarsi come “gengivite”, perfettamente regredibile con le corrette manovre d’igiene professionale e domiciliare, e più tardivamente, compaiono i segni della parodontite: il sanguinamento gengivale (importante campanello d’allarme) e l’alitosi che ne consegue, la mobilità dentale, le alterazioni gengivali più serie (gonfiore, dolore, retrazione con esposizione delle radici dei denti) fino ai gravi episodi di infezione acuta (ascesso e fistole).
La diagnosi deve essere quanto più precoce possibile ed è strettamente legata alla identificazione delle sue specifiche manifestazioni cliniche e sulla identificazione dei fattori di rischio che ne possono determinarne la progressione.
Le terapie sono varie e specifiche per ogni stadio della malattia, possono essere di tipo non chirurgico o nei casi più avanzati di tipo chirurgico: obiettivo comune di tutte è l’arresto della progressione della malattia e se possibile il ripristino dello stato di salute del parodonto.

È un grosso capitolo della chirurgia orale che prevede l’esecuzione di terapie chirurgiche :

- Trattamento delle complicanze derivate dalla malattia parodontale
o Chirurgia parodontale resettiva, che mira alla eliminazione delle tasche parodontali non trattabili in modo diverso
o Chirurgia parodontale rigenerativa, che attraverso tecniche microrchirugiche di precisione permette il recupero dei tessuti di sostegno in specifici difetti ossei periradicolari

- Chirurgia parodontale di supporto alla protesi fissa.
Sono tecniche, come l’allungamento di corona clinica, che si rendono necessarie per ricreare una ideale anatomia dei tessuti molli e duri attorno ai denti che dovranno ricevere manufatti protesici, al fine di garantire terapie esteticamente valide, biologicamente accettate dall’organismo e durature nel tempo.

- Chirurgia di supporto ai trattamenti ortodontici, come:
o le “germectomie” cioè la precoce estrazione di denti, in particolare quelli del giudizio, che non abbiano ancora completato lo sviluppo radicolare
o Il recupero di denti “inclusi”, come spesso avviene per i canini superiori, cioè non comparsi in arcata e necessari al corretto funzionamento e dell’estetica della bocca
o Le “corticotomie”, una tecnica che permette, in situazioni specifiche, un più rapido spostamento ortodontico dei denti, altrimenti di difficile e lenta esecuzione.

- Chirurgia per il trattamento degli inestetismi mucogengivali
Risponde alla necessità di ripristinare l’adeguatezza della cosiddetta “estetica rosa” gengivale della dentatura che è parimenti importante di quella “bianca” dentale. Una gengiva adeguata e naturale è un presupposto imprescindibile per garantire salute dentale e armonia estetica. Le situazioni che più frequentemente si presentano sono due:

o Recessione gengivale, singole o multiple, localizzate o diffuse: sono lesioni del margine gengivale che risulta “allontanarsi” dalla corona dentale, lasciando esposta la radice. Il dente caratteristicamente appare più “lungo” dei denti vicini o dei controlaterali. Le recessioni gengivali è legata nella grande maggioranza dei casi ad una scorretta tecnica di spazzolamento dentale (“spazzolamento traumatico”) attuata per lungo tempo dal paziente stesso. La terapia inizia proprio da una “rieducazione” del paziente ad un uso corretto di spazzolino e filo interdentale tecniche e si concretizza con l’esecuzione di una delle molte tecniche di microchirurgia necessarie per ripristinare la qualità e posizione della gengiva. In un intervento possono essere trattate lesioni singole o lesioni multiple su denti vicini.

o Eruzione passiva alterata: in questa situazione, all’opposto della recessione, il quantitativo di gengiva appare superiore a quello fisiologico, con conseguente “copertura” della corona del dente. Ne consegue che il dente appare “corto” e spesso al sorriso il paziente soffre di un sorriso poco estetico in quanto espone un grande quantitativo di gengiva. L’eruzione passiva alterata è causata dalla mancata retrazione della gengiva dopo che il dente è erotto in arcata, può colpire uno o più settori della bocca e spesso non viene diagnosticata correttamente. Oltre ad un fattore estetico, l’eccesso di gengiva crea cosiddette “pseudotasche” difficili da gestire a livello igienico, con conseguente stato di gengivite cronica. Inoltre, e non da sottovalutare, è l’aspetto psicologico di questa condizione inestetica che impatta con l’autostima del paziente, soprattutto quello in giovane età.

La chirurgia orale è un ampio settore dell’odontoiatria che prevede un approccio di tipo “chirurgico”, creando cioè un’interruzione della barriera mucogengivale per raggiungere strutture e/o lesioni più profonde.
Tutti gli interventi vengono programmati ed eseguiti secondo protocolli ben consolidati, con la somministrazione di anestetici locali in grado di eliminare completamente il dolore, condotta con strumenti manuali, rotanti e di tipo piezoelettrico, tecnologia che permette una maggior precisione e una maggiore rispetto dei tessuti “nobili” come quelli vascolari e nervosi.
Una adeguata sutura delle ferite e una terapia farmacologia di supporto, portano normalmente a guarigione i tessuti nei giorni successivi, con fastidi molto limitati.

I motivi per cui si ricorre sono diversi e possono essere, in modo esemplificativo, suddivisi in:
- Estrazione dentale;
- Estrattiva di radici e denti “inclusi”, tipicamente i denti del giudizio che non hanno possibilità di emergere in arcata.
- Endodonzia chirurgica, necessaria nel trattamento di lesioni periapicali e periradicolari che non rispondono al trattamento ortogrado
- Chirurgia parodontale e la chirurgia implantare costituiscono branche particolari, vengono descritte separatamente

L’implantologia è divenuta al giorno d’oggi una delle più diffuse risorse nella terapia dell’edentulia parziale e totale.
Consiste nell’inserimento nell’osso di in una zona priva di dente di una “vite” in titanio (metallo perfettamente biocompatibile), di forma lunghezza e larghezza adatte al sito da trattare, cui seguirà un periodo di “osteointegrazione” (insieme di fenomeni riparativi attorno all’impianto per inglobarlo fortemente all’osso) della durata di alcune settimane, alla fine del quale si potrà procedere alla realizzazione della parte protesica che verrà raccordata all’impianto stesso.
Gli interventi vengono sempre programmati sulla base di dati clinici (visita e modelli di studio), radiografici (panoramica, radiografie intraorali e la cone-beam tridimensionale) e del progetto protesico finale.
Gli interventi di implantologia vengono condotti in anestesia locale e quindi sono molto ben tollerati: in ogni caso, tra tutte le tecniche oggi disponibili, verrà scelta sempre quella che, a parità di risultato, risulti la meno invasiva per il paziente. L’inserimento dell’impianto deve essere preceduto in fase operatoria dalla preparazione del sito ricevente attraverso l’uso di frese calibrate, osteotomi o inserti piezoelettriche.
Normalmente è necessaria una terapia antibiotica e antiinfiammatoria nei giorni successivi l’intervento. Normalmente il paziente, fatto salvo le eccezioni del singolo caso, il paziente può riprendere sin da subito le proprie attività.

La terapia implantare è una grande risorsa terapeutica il cui successo, soprattutto nel lungo termine, è legato a molti fattori che devono essere presi in considerazione prima dell’inserimento:

- fattori legati al paziente:
o identificare le cause dell’edentulia e, se possibile eliminarle o controllarle. Diversa è la situazione in cui devo sostituire un dente perso per un trauma in una bocca sana da quella, più frequente, in cui è stata una parodontite non trattata a causare la perdita dei denti, che deve essere trattata e controllata successivamente attraverso un preciso controllo delle tecniche di IGIENE domiciliare e professionale;
o identificare e risolvere i fattori di rischio come FUMO E DIABETE, che possono compromettere in modo importante la durata degli impianti nel tempo. Anche la scarsa aderenza ai protocolli di igiene domiciliare e professionale è considerato un importante fattore di rischio.
o identificare e controllare parafunzioni, come bruxismo, e malocclusioni per eliminare lo stress meccanico sull’impianto.
o età del paziente: secondo le linee guida internazionali, è necessario attendere il completo sviluppo osseo per inserire gli impianti, quindi non prima dei 18-21 anni. Diversamente l’età avanzata non rappresenta di per se una controindicazione assoluta.

- fattori legati al sito osseo da trattare:
o presenza di un quantitativo di osso sufficiente per accogliere l’impianto,
o diversamente nel caso in cui ci si trovasse in siti “sfavorevoli” (importanti riassorbimenti della cresta ossea, strutture anatomiche come il seno mascellare o il nervo mandibolare) è necessario fare ricorso a impianti di piccole dimensioni o a tecniche operatorie “avanzate” per creare le migliori condizioni: tecniche di rigenerazione ossea, tecniche di espansione crestale, tecniche di rialzo del seno mascellare tanscrestale o laterale.
o Presenza di un adeguato quantitativo di gengiva aderente, fattore importante non solo per un aspetto estetico ma ritenuta oggi fondamentale nella prevenzione delle complicanze implantari come la perimplantite.

- Fattori legati al progetto riabilitativo protesico

o Corone singoli su impianti, ponti su impianti, arcate dentarie complete su impianti, stabilizzazione di protesi rimovibili con impianti (overdentures) presentano SPECIFICHE PECULIARITÀ da tenere in considerazione di volta in volta per ottenere un risultato soddisfacente da un punto di vista funzionale, estetico e duraturo nel tempo.
o Scelta del tempo di “carico protesico” degli impianti. Se il protocollo classico prevede un attesa di due o più mesi prima della protesizzazione degli impianti (carico differito) oggi in situazioni favorevoli, a tecniche operatorie e a soluzioni protesiche particolari, è possibile protesizzare gli impianti in tempi brevissimi (carico immediato)

Le complicanze implantari

- Il “fallimento” dell’osteointegrazione implantare è un evento raro ma possibile ed avviene nei primi tempi dall’inserimento dell’impianto. È legato verosimilmente all’interruzione dei fenomeni di guarigione ossea attorno all’impianto. In questo caso l’impianto estratto potrà quasi sempre essere reinserito a distanza di tempo a guarigione del sito avvenuta. Ancora più raramente la perdita dell’osteintegrazione può avvenire a distanza di tempo.
- L’insorgenza di una “perimplantite”, ovvero una patologia associata alla placca batterica con conseguente infiammazione mucosa e riassorbimento osseo perimplantare. Se è innegabile il ruolo della placca batterica, come dimostra il fatto che sono più soggetti a perimplantite le persone che non aderiscono ai protocolli di igiene domiciliare e professionale, sembra che la velocità di distruzione ossea sia dipendente da un sbilanciamento in senso sfavorevole delle difese immunitarie locali del sito implantare. La diagnosi e il trattamento tempestivo della perimplantite può permettere di prolungare la “sopravvivenza” dell’impianto e il mantenimento del lavoro protesico nel tempo.

È la branca dell’odontoiatria che si dedica al ripristino della funzione e dell’estetica di denti estesamente compromessi o perduti o per i quali si intendono fare delle modifiche per motivi estetici. È detta “fissa” perché i “manufatti protesici” (corone, ponti, faccette ed altro) che vengono realizzati dal laboratorio odontotecnico, vengono fatti aderire ai denti da restaurare in modo definitivo.

Le tappe fondamentali di qualsiasi trattamento protesico prevedono:
- Accurata analisi delle caratteristiche degli elementi da trattare con protesi fissa in termini di affidabilità nel tempo
- Progettazione del trattamento da eseguire previa acquisizione di radiografie, fotografie, montaggio in articolatore dei modelli di studio, esecuzione di “ceratura diagnostica” e realizzazione di “mock-up” intraorali per condividere con il paziente il progetto stesso.
La progettazione è la fase più importante del flusso di lavoro in protesi fissa perché segna sin dall’inizio il giusto percorso da compiere: ciò è tanto più importante quanto più complesso sarà il trattamento protesico.
- ottimizzazione dello stato di salute dei denti da utilizzare come pilastri protesici qualora ce ne fosse la necessità (endodonzia, parodontolgia, ricostruzione) e della loro posizione (ortondonzia settoriale finalizzata alla protesi)
- Modifica (preparazione) delle parti dentali da trattare in funzione del tipo di restauro da eseguire
- inserimento di manufatti provvisori in resina
- Impronte definitive e prove dei manufatti grezzi per valutare forme, colore e funzione
- Rifinitura e cementazione dei manufatti finali

I principi adottati nella progettazione e realizzazione dei manufatti protesici sono
- Scelta di manufatti che garantiscano la minor invasività e il maggior risparmio possibile di sostanza dentale: in quest’ottica viene ampiamente sfruttata la grande affidabilità della tecnica di “cementazione adesiva” che garantisce l’esecuzione di restauri che vanno a modificare solo la parte interessata di dente, poi ricoperta da manufatti di piccole dimensioni ma funzionalmente ed esteticamente efficaci (intarsi e faccette).
- Scelta di materiali da restauro più adatti al risultato da raggiungere: non tutti i materiali possono essere usati indifferentemente in tutti i settori dentali. Ad esempio nei settori posteriori deputati alla masticazione si preferirà l’utilizzo di materiali con caratteristiche di resistenza elevate (come le metalceramiche o le zirconie) piuttosto che i materiali ceramici altamente estetici (come le vetroceramiche) che sono più adatti ai settori anteriori. C’è da dire a questo proposito che i notevolissimi progressi dei moderni materiali e delle tecnologie usate in laboratorio per produrre i manufatti stanno rendendo sempre più sfumate queste differenze.
- Ricerca dell’estetica, inteso come la realizzazione di manufatti in completa armonia nel contesto di un sorriso, di un viso e del carattere di una persona. Bisogna inoltre ricordare che i principi estetici alla base di un trattamento protesico costituiscono una importante guida per la funzione che i denti devono svolgere.
- Mantenimento nel tempo dei restauri attraverso un adeguato controllo della placca batterica: viene ottenuta attraverso la realizzazione di manufatti facilmente detergibili, attraverso l’uso di appropriati strumenti, nelle quotidiane procedure di igiene domiciliare e l’adesione ai protocolli di richiamo di igiene professionale.

L’utilizzo della protesi fissa è possibile, pur con importanti differenze nelle tecniche esecutive e dei principi bio-meccanici, anche su impianti, quando non sia possibile, o non sia conveniente, usare come pilatro i denti naturali.
La scelta di eseguire questo tipo di protesi avviene frequentemente nel caso di
- spazio edentulo di un solo dente, dove gli elementi naturali vicini sono sani,
- riabilitare uno spazio edentulo di più elementi, dove il numero di impianti sarà in funzione dei denti da sostituire
- In casi favorevoli è possibile realizzare riabilitazioni di intere arcate edentule con protesi fisse cementate su impianti: questo può avvenire quando lo stato delle creste edentule residue sia tale da permettere l’inserimento degli impianti in condizioni ideali.
- Nei casi sfavorevoli da un punto di vista di cresta ossea residua, la riabilitazione di intere arcate edentule viene effettuata attraverso protesi avvitate (vedi sezione

Un aspetto interessante e molto gradito al paziente, soprattutto nelle zone estetiche, è la possibilità di inserire una corona provvisoria subito dopo l’inserimento dell’impianto ed evitare il disestetismo della mancanza del dente durante le settimane di osteointegrazione dell’impianto.

È sempre più frequente osservare nelle bocche dei pazienti delle alterazioni non causate da carie caratterizzate dalla perdita di una parte, anche estesa, del dente che appare “consumato”. Le cause possono essere sia di tipo fisico, ad esempio per continuo attrito tra i denti stessi o per continuo sfregamento sul dente da parte ad esempio dello spazzolino, o da cause chimiche, come le erosioni da sostanze acide (reflusso gastrico o consumo esagerato di alimenti acidi). Molto frequente più cause sono presenti contemporaneamente.

Una delle cause più importanti di usura dentale è il bruxismo un disturbo nel quale i denti, più o meno incosapevolmente da parte della persona, vengono fatti “sfregare” tra loro e quindi consumati in modo anomalo molto velocemente.
Il bruxismo è originato a livello del sistema nervoso centrale e si ripercuote sul sistema masticatorio che diventa “vittima” di questo fenomeno. Le cause neurologiche del bruxismo non sono note ma certamente STRESS e ANSIA giocano un ruolo fondamentale, da cui ne deriva la frequenza sempre maggior con cui si osservano pazienti con questo problema.
Il bruxismo può realizzarsi sia di giorno che essere notturno, particolarmente intenso e fuori controllo da parte del paziente che dorme.

L’importanza del bruxismo sta nelle conseguenze orali che esso determina: le usure possono portare nel corso degli anni, anche a notevolissime perdite di sostanza con denti che appaiono accorciati e privi delle caratteristiche estetiche del dente normale.
Inoltre la grave usura costituisce anche un problema riabilitativo protesico in quanto la ricostruzione dei denti non elimina il fattore neurologico che sta alla base del disturbo e l’esecuzione dei restauri richiede una particolare perizia necessaria a minimizzare le complicanze sui denti ricostruiti.